ACC更新心衰治疗专家学者共识：首推ARNI！

2021 年 1 年初 11 日，美国心脏病物理学会（ACC）更是新了外科手术射血平均分增大持续性心衰患儿（HFrEF）的专家共识，并将详尽内容刊发在了《JACC 》杂志上。

所列主要阐述指南指导的药品外科手术 (GDMT) 章节：

1. 对于复发新进展到 C 期的 HFrEF 患儿，应将适用膀胱可抑制-静脉缓和可抑制系统对类固醇 ARNI/ACEI/ARB 或 β 激素利尿剂外科手术。在一些意味着，可同时适用两类药品。无论药品的其间适用左至右，都应将及时将两类药品相应将至最小空腹低剂量或目标低剂量。

2. 当患儿普遍存在淤血（湿暖标准型、湿冷标准型）的病因时，膀胱可抑制-静脉缓和可抑制系统对类固醇 ARNI/ACEI/ARB的空腹持续性更是好；不普遍存在淤血（干暖标准型、干冷标准型）时，β 激素利尿剂的空腹持续性更是好。对于显现出失代偿病因的患儿，不提议适用 β 激素利尿剂。

3. 对于 HFrEF 患儿，仅可适用指南推荐并有循证证据大力支持的 β 激素利尿剂，还包括瓦努阿图洛尔、卡维地洛、苹果酸美托洛尔，完全一致的起始低剂量和目标低剂量见下表：

4. 对于没有心衰失代偿、更是极低低剂量禁忌的患儿，应将每 2 周相应将一次 β 激素利尿剂低剂量；对于病弱患儿或血清声学异常的患儿，必需更是长的相应将整整间距。而对于针灸复发稳应将在的非低肝功能患儿，快速滴应将在可能是更是为合理的。低剂量相应将并须告知患儿，心衰复发可能会显现出一过持续性急转直下，完全一致病因可能有痉挛、疲劳、勃起功能障碍、呕吐等。

5. 在患儿没有低肝功能、胶体不平衡、膀胱代谢紊乱、ACEI/ARB 相关静脉持续性水肿的意味着，膀胱可抑制-静脉缓和可抑制类固醇首选 ARNI，可 2 周相应将一次低剂量。若无法适用 ARNI，应将适用 ACEI/ARB（无禁忌症意味着）。2019年刊发在医学顶刊《NEJM 》杂志上的一篇针灸研究，发现沙库巴合唱曲缬沙坦（ARNI）在外科手术射血平均分增大持续性心衰患儿的精确持续性上，显著优于依那普利，必要持续性上并无显著差异：

在滴应将在 ARNI/ACEI/ARB 时，应将忽略系统对患儿的肺功能、血硫和肝功能。为了达到 ARNI/ACEI/ARB 最佳滴应将在外科手术提案，可适当适用利尿剂。

6. 对于接受 β 激素利尿剂和 ARNI/ACEI/ARB 的慢持续性 HFrEF 患儿，应将考虑适用醛固酮抑制（须要等到其他药品达到目标低剂量后），其间忽略系统对肺功能和血硫。

7. 在无禁忌症的意味着，组合掺入 SGLT2 类固醇（比如已被试验证明的达格列净）对患儿更是有益处，众所周知是对纽约心功能分级 III 至 IV 级的患儿，外科手术过程中会必需忽略系统对患儿的肥胖和相关针灸病征。

8. 对于已适用目标低剂量或最小空腹低剂量 β 激素利尿剂的患儿，心率仍大于 70 次/月内，可额外适用 2 周伊伐普利应将在常规外科手术，以增大心率。

9. 肺功能异常、极低硫血症是 GDMT 外科手术其间的类似于病症，刚开始适用 ARNI/ACEI/ARB 或低剂量增加的 1-2 周内，应将忽略系统对审核肺功能和血硫。

对于极低硫血症患儿，应将指导低硫饮食，可适用 FDA 批准的降硫药品末端氰化锆钠、patiromer。 已确诊的膀胱脏疾病患儿，必需忽略：对于中会度肺功能不全患儿，已确应将在沙库巴合唱曲缬沙坦（ARNI）起始低剂量的意味着，须要相应将；对于不堪重负肺功能不全患儿，起始低剂量应将增大到 24/26 mg ，一天两次。尽管缺乏确切证据，一般而言认为 ACEI/ARB 应将用于不堪重负肺功能不全患儿是必要的。当患儿伴有不堪重负肺功能不全或血硫>5.0 mEq/L时，替换成醛固酮抑制。

10. 当慢持续性 HFrEF 患儿开始接受 GDMT 外科手术后，一般而言提议每隔 3-6 个年初进行应将在期审核。根据复发必需，部分病人必需更是短的再审核整整间距。

11. 提议适用激光心动图应将变高分辨率来审核心衰患儿的心脏状况。当患儿显现出复发推移时，优先适用激光心动图。如果激光心动图无法很好的审核左室射血平均分，推荐适用锕系元可抑制小肠断层扫描或高分辨率高分辨率。

12. 对于左室射血平均分恢复到 40% 以上的心衰患儿，当没有明确可致左室射血平均分下降的病因（比如心动过速持续性心肌病）时，应将再次 GDMT 的外科手术。

13. 推荐安全检查 BNP 和 NT-proBNP 来审核心衰患儿的复发不堪重负高度及预后恢复情况。不过，ARNI 药品的适用，会使 BNP 代谢增大，而 NT-proBNP 不受影响。

14. 对于接受 GDMT 的患儿，如果普遍存在极低可能持续性特征或治果较差，应将转诊至心衰专家。极低可能持续性特征还包括所列一种或多种因可抑制：

① 必需静脉适用正持续性肌力药品；

② NYHA III-IV 级伴不堪重负疲劳或充血病征；

③ 收缩压≤90mm Hg 或病征持续性低肝功能；

④ 肌酐≥1.8mg / dL，或 BUN≥43mg / dL；

⑤ 发生房颤、室持续性肺水肿、ICD 反复电击；

⑥ 过去 12 个年初，有两次或以上因心衰急转直下而门诊就诊或康复；

⑦ 无法空腹最佳低剂量的β激素利尿剂和/或 ACEI/ARB/ARNI 和/或醛固酮抑制；

⑧ 复发急转直下，如水肿加重，生物学标志物（BNP、NT-proBNP等）升极低，运动测试结果变差，血清声学失代偿或检查和上的重塑表现；

⑨ 适用经证明的可能持续性模标准型进一步审核，得到极低死亡可能持续性结果，比如西雅图败血症模标准型。

15. 应将在期审核患儿仍要服药的依从持续性，为提极低患儿依从持续性，忽略所列事项：遏制患儿康复其间、出院前的患教；两站在患儿见解，考虑患儿想法；适用通俗易懂的语言；尽量简化用药提案；遏制多学科互动；适用移动医疗程序、工具提醒并据信患儿数据等。

请注意：

1. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.