NEJM:儿童中的发热持续性尿路感染

拉蒙·蒙蒂尼等 意大利博洛尼亚市Azienda Ospedaliero大学Sant’Orsola-Malpighi 间医院儿科等

急开放性肝盂肝炎是学童期都可见的不堪重负菌株感染者。许多受累甲状腺肿（尤其是皂妇）有不堪重负的小儿症。倘若小儿患设法，大大部分小儿由此可知较易受益放射治疗，尽管在某些学童中都会间歇开放性意味著要用数天的短时间才能消退。

共约7%～8%的女孩子以及2%的**在显露生后的最以前8年里可旋即发生一次粪路感染者1,2。在男开放性和女开放性显露生后的第一年里，间歇开放性开放性粪路感染者的确诊不下最很高，而非间歇开放性开放性粪路感染者主要旋即发生在3岁以上的女孩子中都会2。在皂妇期后，局限于大肠的粪路感染者不一定；还有角化小儿症并较易受益放射治疗。相反，间歇开放性的存有可缩减心脏受累的概不下（敏感开放性为53%～84%，特异开放性为44%～92%）3，并与潜在的心脏泌粪系统反常以的不太可能开放性缩减以及随之而来的心脏瘢痕逐步形成的险恶较多层面4。

与粪路感染者有关的心脏瘢痕逐步形成之在此之前被看来是远期小儿残不下很高的一个缘故5。因此，有经证明感染者的甲状腺肿之在此之前做密集的审核和不类似物的放射治疗，并且他们常以常以做手术或做长年的药剂公一共卫生放射治疗3,6。这种管控方式已受到质疑7,8。许多试制已开展或将要开展中都会，以确以定审核和管控首度间歇开放性开放性粪路感染者以及对它们开展后续打压的最佳方式。本篇流行病学就这一有争议性话题的各种论调开展概述。

时代背景

间歇开放性开放性粪路感染者甲状腺肿的药剂放射治疗却是现在扫除了死亡者险恶，20世纪以前，在因急开放性肝盂肝炎住院的学童中都会，死亡者不下共约为20%9。共约50年在此之前，一项深入调查结果，在597由此可知因复发开放性粪路感染者而做放射治疗的学童中都会，210由此可知有肝更全面重击10。那个时代的另一项深入调查结果，对72由此可知因粪路感染者住院的甲状腺肿随访11～27 年的结果说明了，18%的甲状腺肿死亡者，8%的甲状腺肿困难重重为肝功能不全，以及22%的甲状腺肿有之在此之前未做放射治疗的感染者或复发开放性感染者11。两项深入研究以外假设，肝重击只能与粪路感染者层面，而也许了先天开放性心脏反常以造成了这些原于的不太可能开放性。在20世纪70年代以前，反流开放性肝小儿概念的逐渐逐步形成将大肠小管反流与肝盂肝炎和迟发开放性心脏瘢痕逐步形成联系起来12。其结果是，曾身患间歇开放性开放性粪路感染者的学童如前所述做有关泌腹腔反常以的审核，并常以常以做长年的药剂公一共卫生放射治疗10,13，大肠小管反流的眼科矫恰巧术被选为了标准放射治疗14。

在20世纪80年代，两项相比较单纯药剂公一共卫生放射治疗与单纯眼科矫恰巧术或合组来进行公一共卫生放射治疗的随机、折衷试制说明了，药物放射治疗第一组与手术第一组具有完全相同的结果 15,16。这些深入研究中都会的一项说明了，放射治疗开始在此之前的瘢痕逐步形成旋即发生不下很高（38%），而（放射治疗后）新瘢痕逐步形成不下和基本瘢痕逐步形成的困难重重不下更很高（分别为2%和9%），并且与持续开放性反流或突破开放性感染者无关15。这所发的结果不合理化了一个不可或缺原因：紧接著感染者存有的原发开放性肝重击和与粪路感染者层面的瘢痕之间的区别。原发开放性肝重击与以在此之前存有的梗阻和（或）可造成了泌腹腔发育障碍（斜视，hypodysplasia）的性状和发育原因有关连性。然而，可在感染者时代背景下旋即发生的增生过程（肝盂肝炎）也意味著皂生瘢痕。

皂在此之前MRI体检高效率的改进已使医务人员常以常以能比对显露乳腺内（胎儿）的心脏和泌腹腔反常以。到20世纪80年代中都会期，人们在（皂妇）显露生在此之前现在能够比对显露不可或缺的心脏瑕疵17和斜视的心脏，这种瑕疵常以常以；还有大肠小管反流18-20。现在，与预设获得开放性肝盂肝炎层面重击是学童中都会慢开放性心脏疾小儿都可见缘故的早期深入研究5相同，充分的皂在此之前MRI体检深入研究说明了，原本疾小儿很不太可能涉及其中都会。在当今时代基于成年人的深入研究（其中都会皂在此之前MRI体检深入研究常以见），可比对显露数量越来越多的有先天开放性心脏斜视和反流的学童21-24。

远期恶果

共约60%有间歇开放性开放性粪路感染者的学童，如果在感染者在此期间或感染者后不估，则用锂-99m-标明的二巯丁二酸（DMSA）开展的心脏灯光显像体检有可见的光子缺损 ——这些体检所见被看来是肝更全面有局限开放性小儿变（肝盂肝炎）的证据。其中都会，10%～40%（的小儿变）将有永久开放性的心脏瘢痕逐步形成4,25（与年龄组无关）26,27。人们还不完全探究在既往健康心脏中都会的感染者层面瘢痕逐步形成的远期现代医学险恶。却是还没开展过基于成年人的（层面）随访深入研究28,29。一项奥地利深入研究28随访了57由此可知有非阻塞开放性心脏瘢痕逐步形成的甲状腺肿以及51名在粪路造影体检时从未心脏瘢痕逐步形成的匹配受试者，随访短时间截止到首次有小儿症的粪路感染者后 16～26年。有单侧瘢痕的甲状腺肿与从未瘢痕者在随访结束除此以外完全相同的肝小球渗透压不下。然而，在7由此可知有双侧瘢痕的学童中都会肝小球渗透压不下的中都会位数从 94 ml/（min·1.73 m2体表km）急剧下降到84 ml/（min·1.73 m2体表km）。深入研究挖掘出，有瘢痕甲状腺肿与从未瘢痕者之间的24小时动态血压无突出区别29。

已开展的极少数在此之前瞻开放性深入研究说明了，远期（不顺）恶果的旋即发生不下更很高。在世界性学童反流深入研究中都会，深入科学家报告252由此可知有反流甲状腺肿中都会的4由此可知（1.6%）有心血管，主要为Ⅳ级心血管，该深入研究在此之前瞻开放性地随访了10年30（示意图1说明了大肠小管反流的PG）。在测定肝小球渗透压不下的133名学童中都会有1名的清除不下曾升至最更很高的深入研究被选为水平[70 ml/（min·1.73 m2）]以下30。大大部分在此之前瞻开放性深入研究受到了随访短时间一般来说短的受到限制30,31。

相反，回顾开放性深入研究已预设，与粪路感染者层面的心脏瘢痕逐步形成可具有一种有外科意义的险恶，并且自此慢开放性心脏疾小儿（很高达20%）、心血管（20%～40%）以及先兆子痫（10%～20%）的旋即发生不下很高32-34。这类回顾开放性深入研究受到转诊偏倚的受到限制，因为附属医院（放射治疗）中都会心不一以定见到绝大大部分是非败血症、间歇开放性开放性粪路感染者的甲状腺肿。此外，一些回顾开放性深入研究在普及皂在此之前MRI筛查之在此之前招募了患者32-34。另外，其他的深入研究假以定，所有的有慢开放性心脏疾小儿和大肠小管反流的患者在无论如何曾有未经证明的粪路感染者32-34。

有终以前期肝小儿或（肝）移植物甲状腺肿的登记表19,21,35一般加有原发开放性肝疾小儿。北美地区学童心脏试制和协作深入研究21加显露了对9854由此可知甲状腺肿 [在以在此之前的 20年里曾做过（肝）移植物] 的以前期小儿患——16%有斜视，16%有阻塞开放性粪路小儿，以及5%有反流开放性肝小儿。这些所发本不合理化了对先天开放性重击作为慢开放性心脏疾小儿一种缘故的认识。然而，这类登记表从未有针对开放性地将间歇开放性开放性粪路感染者作为慢开放性心脏疾小儿的一种险恶原因加以阐述，而且有关原发开放性疾小儿的所发本都是回顾开放性的，并且在小儿患上并不统一。

肝盂肝炎和瘢痕逐步形成的 小儿理生理学心脏和泌腹腔不一定是无菌的。当菌株进入时意味著旋即发生许多小儿况。一些学童将显露现无小儿症开放性菌株粪以及某些（学童都会显露现）有增生的大肠炎（主要旋即发生在大肠黏膜），但（只能）少数学童都会旋即发生间歇开放性开放性粪路感染者，并友大大部分身患原发开放性免疫瑕疵小儿的学童却是不易旋即发生粪路感染者。既使有原发开放性突变权衡状态的学童（常以常以旋即发生菌株感染者36），以及有同时病变T蛋白质和B蛋白质功能的不堪重负合组免疫瑕疵综合征的学童，也极少旋即发生粪路感染者。当在这类学童中都会显露现粪路感染者时，层面的粪路反常以却是不一定起效用37,38，说明粪量充分和粪路角质层残存在公一共卫生粪路感染者层面很不可或缺。

某些菌株具有有利于创建感染者的相似性。由此可知如，致病具有作显露贡献粪路角质层（菌株）黏附的P菌毛，即使在有充分粪量的具体才会也如此39。在不太可能有粪量反常以和（或）手淫后有残存无损粪的心脏斜视学童中都会，即使是非黏附开放性菌株也意味著造成了感染者40。

当菌株侵入心脏时，可逐步形成局限开放性增生，从而通过多种途径触发先天开放性免疫系统。人们世界性上的是，在比对显露菌株自此，toll所发受体信号传导41可启动一种涉及核因子κB的免疫反理应以及蛋白质因子和趋化因子的生成42,43（示意图2）。如果一次肝更全面感染者在往往和持续短时间上是局限的，则可以显露现完全夺去。然而，持续的增生意味著造成了瘢痕逐步形成，尽管人们还不充分探究易感原因。虽然早深入科学家提显露，血管内皮激素和转化激素β1的多态开放性44以及种族45是心脏瘢痕逐步形成的险恶原因，但这些深入研究都是不确以定的，而且权衡验证集。

对粪路感染者层面心脏瘢痕逐步形成确诊程序的探究缩减，将符合逻辑上地造成了来进行放射治疗策略的制以定。神经学深入研究46已说明了，糖皮质激素介导感染者层面的心脏瘢痕逐步形成。一项扩及急开放性肝盂肝炎甲状腺肿的深入研究47说明了，用药突出降更很高了粪白介素-6和白介素-8的水平，预设糖皮质激素在公一共卫生瘢痕逐步形成层面的不太可能效用。然而，现在还权衡确以定开放性的深入研究。

一次急开放性发烧的放射治疗

药剂放射治疗是急开放性粪路感染者放射治疗的坚实，并且对可避免感染者以定位于（肝）更全面是不可或缺的48。直到20世纪90年代中都会期，有关药剂的选择、用药模式以及放射治疗持续短时间还却是从未直接联系49。在1995年至2001年在此期间，4项深入研究对脊柱内药剂现代医学上的较长化疗（7～14天）与较短化疗（3～4天）随后低mg放射治疗开展了相比较50-53。对这些深入研究的一次系统流行病学说明了，无论脊柱现代医学上的持续短时间长短，后续肝重击的旋即发生不下以外无区别49。在1999年一项的深入研究中都会，霍伯曼等25在306由此可知年龄组1～24 个同月的学童中都会对以下两种现代医学上开展了相比较：脊柱内注射头孢噻醛3天内低mg头孢克醛11天，以及单纯低mg头孢克醛14天。结果说明了（甲状腺肿的）原于从未区别。现在有一项扩及502由此可知1个同月至7岁以下学童的深入研究得显露了完全相同的结果54。在原则上深入研究中都会25,54，放射治疗是在旋即发生首次间歇开放性开放性粪路感染者后给予的。因此，看起来低mg药剂在已显露现首次间歇开放性开放性粪路感染者的1个同月以上学童中都会意味著是适当的。

现阶段宾夕法尼亚州儿科物理学都会3建议，对于看起来小儿重或脱水或不必保持低mg进食（药剂）的学童，理应权衡肠外药剂放射治疗和住院放射治疗。该第一一个组织政府机构提显露，当一由此可知甲状腺肿将要呕吐但却是从未“中都会毒”，或者当（甲状腺肿对放射治疗）不依从是一个令人担忧的原因时，理应权衡门诊肠外药剂放射治疗3。药剂的选择依赖于特以定的（医疗）政府机构或地区内的耐药模式。头孢菌素类和阿莫西林—克拉维酸是都可用到的低mg药剂3,7。当需脊柱放射治疗时，还从未特别的药剂说明了显露优越开放性7。头孢菌素类和乙基糖苷类常以被推荐用到3,7。表1加显露了常以被应用于间歇开放性开放性粪路感染者的药剂。

粪路感染者后的打压措施

药剂公一共卫生

药剂公一共卫生放射治疗最以前于20世纪50年代被经验开放性用到10，但最早的有关公一共卫生放射治疗的折衷试制直到20世纪60年代以前才显露现。3项小型深入研究56-58对公一共卫生放射治疗与CPA或无放射治疗开展了相比较。其结果是非决以定开放性的59。

2006年至2010年在此期间出炉了6项相比较公一共卫生放射治疗与从未放射治疗的在此之前瞻开放性、研究性外科试制。权衡这些深入研究的重点项目是大肠小管反流的往往（示意图1）。4项深入研究扩及了一共899名被重新分配做公一共卫生放射治疗或从未公一共卫生放射治疗12～24 个同月的学童，大大部分学童从未大肠小管反流或者有很高达Ⅲ级的反流60-63。所有4项深入研究60-63以外说明了，两第一组中都会有小儿症的粪路感染者复发不下完全相同64，其中都会两项深入研究说明了，Ⅲ级反流与无公一共卫生放射治疗第一组中都会复发开放性粪路感染者不太可能开放性增很高的趋势层面。然而，这些深入研究从未充分的（社会学）青年队来按照反流高级别开展比对61,63。这4项深入研究中都会的两项说明了，在随访在此期间复发开放性肝盂肝炎造成了的瘢痕逐步形成旋即发生于 1.4%～5.9%做随机第三第一组的成年人中都会60,63。所有这4项深入研究60-63以外为（社会学）青年队不足和非盲化的深入研究。此外，这些结果以外不必被推展到有 Ⅲ～V级反流的甲状腺肿。

在有大肠小管反流和恰巧常以粪路的学童中都会公一共卫生复发开放性粪路感染者深入研究（PRIVENT，澳大利亚新西兰外科试制登记S ACTRN1260800047039265，在这项深入研究中都会，576名学童被随机重新分配做公一共卫生放射治疗或CPA一共12个同月），阐述了早期试制中都会的许多固有缺点。主要原于是有小儿症的粪路感染者。结果说明了，药剂第一组13%以及CPA第一组19%的学童被小儿患为复发开放性粪路感染者，并且对于有小儿症的粪路感染者和间歇开放性开放性粪路感染者而言，深入科学家以外注意到到了突出的第一组间区别。该深入研究的作者指显露，12个同月时，需在14由此可知小儿人中都会开展公一共卫生放射治疗 [95%可信区内段（CI）为9～86] 才能公一共卫生1由此可知粪路感染者。然而，17%的深入研究参加者未做反流审核，以及49%做审核的参加者从未反流。此外，按照反流高级别（该深入研究）从未充分的（社会学）青年队来审核这些学童。因此，恰巧如作者所拒绝接受的65，权衡粪路感染者险恶的增速不大以及至多感染者后（肝）重击的险恶更很高，公一共卫生放射治疗在公一共卫生肝重击层面的或许仍然是断以定开放性的。

在现在有的奥地利反流试制中都会66，203由此可知（128名女孩子）有Ⅲ级或Ⅳ级反流的1岁甲状腺肿被随机重新分配做以下3种方式之一 ——药剂公一共卫生放射治疗、反流的内镜矫恰巧术，或监督——并且随访24个同月。在女孩子中都会（有67由此可知这类感染者）而不是在**中都会（8由此可知这类感染者）间歇开放性开放性粪路感染者的复发不下很高。做药剂公一共卫生放射治疗以及做内镜放射治疗的女孩子复发不下（分别为19%和23%）更很高于监督第一组的复发不下（57%，P

根据在此回顾的深入研究，我们理应该提显露，在从未反流或有Ⅰ级或Ⅱ级反流的甲状腺肿中都会，公一共卫生放射治疗的效用是有疑问的，因为在从未公一共卫生放射治疗的具体才会，每年的感染者复发不下是3%～8%64。对于有Ⅲ～V级反流并且再次感染者不下很高得多（28%～37%）的学童64,66，公一共卫生放射治疗却是将是适当的，特别是在女孩子中都会。现在还从未关于最佳公一共卫生放射治疗持续短时间的所发本。在大大部分在此之前瞻开放性试制中都会，放射治疗期之在此之前是1～2年。现在有一项包含11项试制（扩及2046由此可知小儿人）的驰名比对并不反对公一共卫生开放性药剂的用到70。那项驰名比对不包含按照反流高级别开展的亚第一组比对。根据反流不堪重负往往审核学童的深入研究将是有益的。

一项北美地区筹组的、针对有大肠小管反流学童开展的随机打压深入研究（RIVUR，ClinicalTrials.gov SNCT00405704，将要扩及600由此可知2～72个同月、在首次间歇开放性开放性粪路感染者或有小儿症粪路感染者后有Ⅰ~Ⅳ级大肠小管反流的学童），将很不太可能备有历史性的信息71。

大肠小管反流的眼科矫恰巧术

大肠小管反流可通过下述方式再次一矫恰巧：小管的手术再次植入，或者于紧靠大肠小管侧边在内镜射膨胀剂。报告的缓解不下对于开放手术为98.1% （95%CI为95.1～99.1）以及对于至多注射后内镜现代医学上为83.0%（95%CI为69.1～91.4）72。现在还权衡有关内镜放射治疗耐久开放性的所发本。宾夕法尼亚州泌粪物理学都会的指南72建议对却是所有有大肠小管反流的甲状腺肿用到月份的药剂公一共卫生放射治疗而非眼科放射治疗。对于年龄组大于1岁的甲状腺肿，这些指南不建议如前所述开展眼科打压，但对于有较很高反流高级别和存有瘢痕逐步形成的甲状腺肿不排斥反对手术。按照这些指南，在恰巧做公一共卫生放射治疗的学童（意味著旋即发生开展开放性瘢痕逐步形成）中都会，理应权衡对突破开放性间歇开放性开放性粪路感染者或复发开放性感染者开展抗反流操作方法。

来进行放射治疗

肉桂酱汁（被看来介导菌株黏附到粪路角质层蛋白质）已被应用于公一共卫生复发开放性粪路感染者73。一篇科克伦（Cochrane）流行病学说明了，进食肉桂制品意味著减小青年人中都会有小儿症粪路感染者的数量74。近期一项深入研究预设在学童中都会有完全相同的结果75。然而，现在还权衡对肉桂制品开展系统化，这使对深入研究结果开展相比较变得困难。

早深入研究说明了，包皮环切术与粪路感染者险恶急剧下降层面 （P

首次间歇开放性开放性粪路感染者后的激光体检

审核首次间歇开放性开放性粪路感染者后学童的最佳方式仍是一个有争论的原因。MRI体检、手淫期大肠腹腔造影术以及用锂-99m-标明的DMSA开展的心脏灯光照相体检现在被选为核心的激光体检方式。激光体检的缘故是为了检显露阻塞开放性斜视、大肠小管反流和心脏重击，而现在尚权衡对测定很不可或缺的有关斜视、反流高级别和重击往往的一共识意见。对大肠腹腔造影术的担忧包含辐射开销（尽管较小）、层面疼痛和痛苦，以及费用。

MRI体检

MRI体检是无创开放性的而且可以说明了多种动物学反常以。单纯的MRI体检只能可以或多或少检显露大肠小管反流。相同深入研究中都会Ⅲ～Ⅴ级反流的MRI检显露不下相同，范围从 22%（只能在泌腹腔扩充被以定义为反常以时78）到67%79和86%80 [当包含其他的MRI体检反常以（心脏斜视，大肠或子宫颈内壁增生，或有肝盂肝炎的体征）时]。然而，这种激光高效率不必可靠地检显露更很高高级别的反流、肝盂肝炎或瘢痕逐步形成78。在3项扩及了一共864名学童的试制中都会，首度间歇开放性开放性粪路感染者后的在此之前瞻开放性MRI体检不必可靠地检显露与反流或后续心脏重击层面的改变78,81,82。深入科学家在12%78、14%81和13%82的小儿由此可知中都会挖掘出以轻微反常以为主，并且这些反常以对后续的管控却是从未影响。一篇系统流行病学和现在有一项深入研究说明，共约70%的心脏和泌腹腔反常以可在显露生在此之前通过更年期中都会期和早期在此期间开展的如前所述MRI体检检显露83,84。

权衡有外科意义的反常以的检显露不下更很高，在3岁以下的学童中都会，首次无败血症间歇开放性开放性粪路感染者后的一种管控方式是，确以定在更年期早期在此期间开展的一次可靠且恰巧规的MRI体检确实对回顾有益。如果没用，则可实施MRI体检。在我们看来，如果粪路感染者的小儿程不众所周知（感染者了除致病以外的生物，对适当药剂的反理应延迟，存有反常以的粪流，复发开放性感染者，或有肝功能受损的证据7），则是MRI体检的指征。一种符合要求的方式是，在所有2岁以下的学童中都会，在首度间歇开放性开放性粪路感染者后以外开展一次泌腹腔的MRI体检3。

手淫期大肠腹腔造影术

手淫期大肠腹腔造影术不一定需通过导粪术将一种不透X、有放射活开放性或MRI对比85的介质注入大肠中都会，然后在充盈和排空在此期间开展月份的激光体检以确以定确实有大肠小管反流。有关激光体检的大大部分争议性都集中都会在这项体检上。反对者引用了一种反流的不堪重负往往与存有肝重击之间的不排斥层面开放性86。大部分人将同意检显露反流及层面扩充仍很不可或缺的论调，因为心脏瘢痕逐步形成的险恶缩减，而在这种具体才会能够开展内科或眼科打压66。由于只能通过手淫期大肠腹腔造影术就能够可靠地获知反流的存有及其不堪重负往往，因此一些深入科学家反对在首次间歇开放性开放性粪路感染者后的所有学童中都会实施大肠腹腔造影术78,87。其他人7主张检显露较更很高高级别的反流并无确实，而反对一种较有选择开放性的方式，宗旨检显露较很高高级别的反流。后面这种方式提显露，如果显露现以下具体情况则开展手淫期大肠腹腔造影术：如果一名学童显露现；还有非众所周知相似性的首次间歇开放性开放性粪路感染者—— 由此可知如显露生在此之前或显露生后的MRI体检反常以，非致病感染者，粪流反常以，或者突出的肝斜视或肝功能不全——或者如果一由此可知有旋即间歇开放性开放性粪路感染者的甲状腺肿在首次发烧后从未做手淫体检。在是非败血症的首次间歇开放性开放性粪路感染者而其他层面健康的甲状腺肿中都会，这种有选择开放性的方式可减小与操作方法层面的费用和痛苦。然而，该有选择开放性的方式意味著漏诊大量的在外科上有不可或缺反流的甲状腺肿，直到旋即发生另一种感染者7,88。

心脏灯光显像体检

用DMSA开展的心脏灯光显像体检需脊柱内用到一种有放射活开放性的放射性元素，然后该放射性元素被肝更全面所释放显露，从而无需医师辨别显露意味著代表急开放性增生（恰巧如肝盂肝炎中都会所见的一所发）或心脏瘢痕逐步形成的碳水化合物减弱区内。（该体检）无需全身，尽管通过低mg给药法实现的轻度从容适应用于极少的具体情况。辐射mg（共约为 1 mSv）是一个令人担忧的原因89,90。这项高效率可被应用于粪路感染者的急开放性期，以便证明肝盂肝炎，或者从 6～12个同月自此确以定确实现在显露现瘢痕逐步形成。该高效率也意味著检显露确实存有心脏斜视82,88。区内分心脏斜视和与粪路感染者有关的瘢痕有时很困难。心脏小而放射性元素碳水化合物以外匀意味著表示先天开放性斜视，而；还有轮廓夺去的局灶区内皮质碳水化合物减小，或存有皮质变薄，意味著表示一种感染者层面开放性瘢痕78（示意图3）。

在粪路感染者急开放性期开展的心脏灯光照相体检，如果灯光照相体检预设为肝盂肝炎（一旦粪菌株培养为阴开放性）则随后开展的大肠腹腔造影术，已被称为“自上而下”（top down）法91,92，并且该方式将重点项目放到理应属的肝盂肝炎和瘢痕逐步形成上。这种方式意味著减小实施大肠腹腔造影体检的次数。一些深入研究现在说明了，在外科上层面的大肠小管反流（友扩充）与灯光照相激光反常以之间存有一种不强层面开放性91,92，虽然现在有一项深入研究93说明了，在46由此可知有Ⅲ～Ⅴ级反流的学童中都会，30.5%在一次急开放性感染者在此期间有恰巧常以的激光结果。

一些深入科学家建议，在一次急开放性感染者后的6～12个同月开展心脏灯光照相体检，以检显露瘢痕逐步形成，这将需随访82,88。

其他的激光体检高效率（由此可知如计算机体层摄影和磁一共振激光）在疑及肝内脓肿时，或者在（甲状腺肿）对药剂放射治疗有延迟的反理应时，不太可能有效用94（更多信息请参照现在有一篇有关激光体检方式的流行病学95）。

大大部分有一次无败血症的首次间歇开放性开放性粪路感染者的甲状腺肿，可有**的夺去。尽管如此，人们仍有一个萦绕在至极的怕：如果放弃深入研究，任何人都不太可能漏诊极少数的小儿由此可知，在这些小儿由此可知中都会，用皂在此之前MRI体检不必检显露在外科上不可或缺的泌粪系统原因或心脏原因。

结论

在学童中都会对间歇开放性开放性粪路感染者的管控将要不断旋即发生变化。在大大部分甲状腺肿中都会，低mg和脊柱内用到药剂却是等效。皂在此之前MRI体检的缩减现在说明了，学童中都会不可或缺的心脏重击常以常以与存有斜视（友泌粪系统反常以）有关（示意图4）。然而，在某些学童中都会可显露现感染者层面的心脏瘢痕逐步形成，这可造成了斜视心脏中都会的全面重击，并且在既往恰巧常以的心脏中都会有皂生早期效理应的不太可能开放性。在近期的深入研究中都会，药剂公一共卫生的价值已受到质疑（示意图4）。还需更多所发本以确以定哪些甲状腺肿不太可能从药剂公一共卫生中都会受益。将要开展的深入研究不太可能有助于回答这些原因。

（N Engl J Med 2011; 365：239-50. July 21, 2011）